見学のお申込みフォーム

下のフォームを利用してお申込みください。

病院見学にあたっては、添付の「病院見学に関する注意事項」を確認のうえ、新型コロナウイルス感染症予防対策の徹底をお願いします。
また、見学者は来院時に豊岡病院が定める「健康観察票」に見学2週間前からの健康状態を記載して豊岡病院看護部の見学担当者に提出してください。

病院見学に関する注意事項
健康観察票

なお、新型コロナウイルス感染症の感染拡大状況によっては、日程等調整後であっても、予告なく病院見学の受け入れを中止することがありますので、予めご了承下さい。

 
       
必須お申込者 お名前your name  
 
 
フリガナassumed name  
必須年齢Age
 
性別Gender
 
必須現在の状況Educational background
必須学校名・勤務先school・workplace
必須※学生の方は必須卒業予定年度expected to graduate  
必須※既卒の方は必須経験年数years of experience
必須メールアドレスmail address
 
確認のためもう一度confirm mail address
 
必須電話番号telephone number
郵便番号postcode 郵便番号を調べる
ご住所address 都道府県
 

市区町村
 

丁目番地
 
出身hometown 都道府県
 

市区町村
 
必須見学ご希望日reserved date 第1希望日
第2希望日
※ご希望日の10日前まで(日祝日除く)にお申し込みください。
直前のお申し込みには、ご希望にそえない場合がございますのでご了承ください。
 
見学を希望する部署expected to graduate
※ 複数回答可。(記入例……救急病棟、小児科)
見学の際の交通手段transportation
ご要望・その他inquiry body
 
 

※見学以外のお問い合わせには回答しかねますので、予めご了承ください。

必須送信確認sending confirm
 

 

個人情報の取り扱い

お申込みフォームから取得する個人情報は、公立豊岡病院組合の病院見学のために利用するためのものであり、本目的以外に使用いたしません。